附件

湛江市知识产权服务机构报名表

机构名称：（盖章）

机构名称
法定代表人
组织机构代码/统一社会信用代码
法定代表人联系电话
机构地址
联系人
分支机构地址

（如果有）
联系方式（电话、手机、邮箱）
机构简介
承诺

我机构无行业不良记录，提供的资料真实、可靠，愿意积极参加湛江市知识产权金融服务开展的相关活动，愿意在湛江市市场监管局指定时间内免费为银行、企业提供知识产权质押融资指导服务，定期报送相关数据。

签字或签章：（法定代表人） 日期：