湛江市技术转移转化中心认定申报书

申报名称： 湛江市技术转移转化中心

申报单位： （盖章）

填报日期： 年 月 日

湛江市市场监督管理局（知识产权局）

二〇二四年制

填 写 说 明

1.申报单位是湛江市技术转移转化中心的依托单位，申报单位必须填写全称。

2.请认真阅读《湛江市市场监督管理局关于征集市级高校、科研院所技术转移转化中心单位的通知》和申报书中有关说明后，再填写本申报书。

3.申报书填写盖章扫描发至zjzscqk@126.com邮箱；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适当附页。

4.基本条件及服务业绩必须真实准确，不得弄虚作假。

一、申报单位基本情况

拟申报名称	湛江市技术转移转化中心
申报单位名称（全称）
成立时间	年 月
申报单位

类型	□高等院校 □科研院所 □高校、科研院所下属机构 □其它，请注明
注册资金

（如果有）	（万元）	注册地区	市 区
内设对接工作机构（以高校科研院所名义申报的填写）
联系人	姓名
职务
固定电话
手机
传真
电子邮箱
通信地址
邮 编
拟投入技术转移转化中心人员情况	中心总人数	人	从事成果转化综合服务的专职人数及占比	人， %
高级职称或硕士以上学位人员数及占比	人， %
二、成果转化服务能力

序号	类别	服务业绩
1	有效专利数量	发明 件；实用新型 件；外观设计 件。
2	2021年以来拥有向企业专利转化案例数量	已实现向企业许可专利：发明 件；实用新型 件；外观设计 件；向企业转让专利：发明 件；实用新型 件；外观设计 件。

三、申报单位概况

1. 申报单位概况

2. 所属产业或技术领域科技成果及来源情况

3. 建设运行及取得的经济社会效益情况

四、基础条件具体情况

1.人员情况（技术转移转化专职工作人员）

序号	姓名	年龄	学历	职称（职务）
1
2
……
五、诚信承诺书

本单位严格遵守《湛江市市场监督管理局关于征集市级高校、科研院所技术转移转化中心单位的通知》规定，承诺申报书及附件材料中所有内容、事项、数据均真实有效，不存在抄袭、伪造、作假等违背诚信要求的行为；如有违反，本人及单位愿接受管理机构和相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消认定资格，向社会通报违规情况，取消申报及推荐资格等。涉及违法的，将依法追究相关责任。

申报单位（公章）：

年 月 日